Поллиноз

(3 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 

Поллиноз — сезонный аллергический риноконъюнктивит, вызванный воздействием аллергенов пыльцы растений и спор грибов. Заболевание проявляется заложенностью носа, чиханием и зудом, водянистыми выделениями из носа, слезотечением и покраснением конъюнктивы, возникающими после контакта с аллергеном.

Поллиноз

Еще Камерариус (1694) показал, что мелкие частицы, содержащиеся в пыльниках растений и принадлежащие к мужским половым клеткам, могут вызывать заболевания носа. Открытие этиологии поллинозов принадлежит английскому врачу Ч. Блэкли. Поллиноз — весьма распространенное но всему миру заболевание. Так, в США им страдает 15% жителей, в Австралии — 11%, на территории бывшего СССР на юге достигает 10% и более, в Казани поллинозы отмечены у 11% детей, а сенсибилизация к пыльце трав — до 22%; в то же время в Санкт-Петербурге — менее 1%. Поллинозы в Краснодарском и Ставропольском краях составляют до 25% в общей структуре аллергозов. В некоторых южных регионах нашей страны количество больных составляет от 50 до 200 на 1000 жителей.

Поллиноз вызывается пыльцой — маленькими, имеющими форму яйца, клетками цветущих растений, необходимых растениям для оплодотворения, а также спорами грибов. Диаметр пыльцевой частицы, в среднем, составляет 50 микрон. Пыльца растений — это мужская половая клетка, она имеет две оболочки, а цитоплазма состоит из двух-трех ядер. Антигенная активность пыльцы, вызывающей поллиноз, обусловлена полипептидами и гликопротеидами. Наиболее сильными антигенными свойствами обладает белковая фракция с молекулярным весом 38000. Пыльца содержит несколько антигенных компонентов (амброзия более 10).

Основная масса антигенов находится в цитоплазме. Некоторые растения вырабатывают более 2 млн зерен на один пыльник. В состав пыльцы входят белки, жиры, углеводы, витамины, ферменты, до 5% азота. Аллергенные свойства - активность — связаны с белковой частью клетки. Основная аллергенная активность пыльцы связана с полипептидами, имеющими высокую молекулярную массу (от 20 000 до 40 000). Для развития поллиноза у человека пыльца должна обладать аллергенными свойствами: принадлежать к ветроопыляемым растениям и продуцироваться в больших количествах, то есть она должна быть легкой и летучей. Пыльца растений с яркими цветами, например роз, обычно не является причиной аллергии, так как такие растения имеют крупную пыльцу с большим содержанием воска, которая переносится с растения на растение насекомыми. Однако летучие ароматические вещества насекомоопыляемых растений могут вызывать псевдоаллергические реакции. В свою очередь деревья, большинство трав и определенные виды низкорастущих сорняков являются ветроопыляемыми и их маленькая, легкая и сухая пыльца хорошо приспособлена для переноса ветром.

Из огромного количества растений ветроопыляемую пыльцу продуцируют в основном 50 видов. Каждое растение имеет определенный период пыления, который незначительно меняется из года в год, хотя погодные условия могут повлиять на количество пыльцы в воздухе в любое время. Чем севернее регион, тем позднее начинается период пыления. Деревья начинают цвести раньше, в феврале-марте вплоть до апреля-мая, хотя периоды цветения могут варьировать в различных географических зонах — на юге деревья начинают цвести на несколько месяцев раньше, чем на севере. Вслед за деревьями начинают цвести травы, с началом в мае и концом в середине июля. Сорняки обычно цветут поздним летом и ранней осенью. Первый подъем концентрации пыльцы в воздухе приходится на март-апрель месяцы (цветение деревьев), второй — на май-июнь (цветение преимущественно злаковых трав), третий, самый продолжительный начинается в июле и длится до конца сентября, связан с цветением сорных трав.

Количество пыльцы и спор плесени в воздухе определяют при помощи различных методов и технических средств ежедневно и выражают в количестве зерен на кубический метр воздуха. Многие университеты, медицинские центры и клиники проводят подобные исследования и обеспечивают подробной информацией. Данные о количестве пыльцы в воздухе, сообщаемые ими, основаны на измерениях в предшествующие 1-3 дня, и могут значительно варьировать день ото дня в течение сезона. Ценность подсчета количества пыльцы в предсказании тяжести симптомов у каждого конкретного индивида может быть ограничена. Несмотря на то, что большинство пациентов имеют симптомы при уровне пыльцы от 20 до 100 зерен на кубический метр воздуха, на течение симптомов могут повлиять предшествующий контакт с другими аллергенами, а также индивидуальная чувствительность к пыльце.

В странах Европы и Америке проводятся динамические аэрополлинологические исследования, определяется качественный и количественный состав пыльцы в различные периоды года для каждого региона, в ряде стран выпускают ежедневный бюллетень, где указана концентрация и видовой состав пыльцы в воздухе (летучесть некоторых из них достигает десятков километров), издается ежемесячный календарь цветения аллергенных растений. В различных климато-географических зонах определяют пыльцевые волны (в Москве отмечается 4 волны подъема содержания пыльцы), указывающие на сроки цветения различных растений, что позволяет вовремя проводить профилактику, больным выезжать в этот период в другие регионы страны.

Этиология и частота возникновения поллиноза существенно зависят от климато-географических особенностей местности. Например, в Краснодарском крае поллиноз чаще вызывает амброзия, в Казахстане — полынь, в Туркмении — лебеда, на Украине — пыльца злаковых трав: мятлика, тимофеевки. Зерна пыльцы могут проникать через слизистую оболочку носа уже через 30 сек. Важную роль при этом играет фактор проницаемости, особый фермент пыльцы, который разрушает реснитчатый эпителий. Для развития поллиноза требуется, чтобы за сутки человек вдохнул не менее 500 зерен, для этого необходима концентрация пыльцы 25 зерен в 1 м3 воздуха. В период сезона цветения растений концентрация пыльцы в воздушном бассейне некоторых городов достигает 650 зерен в 1 м3 воздуха. Наличие в структуре пыльцы «фактора проницаемости» способствует проникновению пыльцевых зерен через эпителий слизистых оболочек, а с другой стороны, для развития поллиноза необходимо существование нарушений защитных, барьерных функций верхних дыхательных путей. У больных поллинозом такие «дефекты защиты» наследственно обусловлены. К ним относятся: дефицит секреторного Ig А, нарушение функции макрофагов тканей и гранулоцитов крови, снижение продук-ции вещества, блокирующего активность фактора проницаемости пыльцы, нарушение функции мерцательного эпителия дыхательных путей, которое может формироваться из-за воздействия физико-химических ирритантов — этим обусловлена высокая распространенность поллиноза среди жителей промышленных городов.

В результате развития местной аллергической реакции и проникновения растворимых фракций аллергенов в лимфоток и кровоток происходит нарастание уровня сенсибилизации и вовлечение в аллергический процесс тканей, не имеющих прямого контакта с пыльцой (нижние отделы дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система). Проникновение пыльцевых аллергенов индуцирует вторую фазу патогенеза — иммунологическую. У людей с аллергической предрасположенностью в ответ на воздействие аллергенов, в том числе и пыльцевых, отмечается генетически детерминированное повышение синтеза IgE.

Под влиянием аллергенного стимула образуется специфический IgE, который имеет антигеннеспецифичный (Fc) константный участок и антигенсвязывающие (Fab) участки. На мембране тучной клетки имеются соответствующие рецепторы, с которыми Ig Е соединяется через Fc (константный) участок (фрагмент). При попадании аллергена в организм происходит связывание Fab участков 2 молекул Ig Е с аллергеном (сшивание). Сигнал об этом поступает через активацию мембранассоциированных ферментов внутрь тучной клетки.

Фиксация на тучных клетках и базофилах, имеющих на своей поверхности соответствующие рецепторы, комплексов антиген-антитело вызывают цепь биохимических превращений мембранных липидов, следствием которых является секреция медиаторов анафилаксии (гистамина, серотонина, лейкотриенов и др.), активация плазменных кининов (патохимическая фаза аллергической реакции). В присутствии ионов кальция начинается дегрануляция тучных клеток, к месту реакции привлекаются эозинофилы и ряд других клеток крови, которые выделяют медиаторы 2-го порядка.

Все биологически активные вещества, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют клинические проявления атопической реакции: отек слизистых оболочек, повышение продукции слизи, спазм гладкой мускулатуры. Развивается патофизиологическая стадия аллергической реакции, возникает аллергическое воспаление. Эти патофизиологические реакции, реализующиеся через 10-20 мин после разрешающего воздействия аллергена, и определяют клиническую симптоматику поллиноза.

Таким образом, поллиноз относится к заболеваниям, в основе иммунопатогенеза которого лежит аллергическая реакции немедленного (реагинового) типа. Иммунологическая реакция наиболее ярко проявляется на уровне клеток-мишеней 1-го порядка — тучных клеток слизистой оболочки носа и глаз. Количество выделяющихся биологически активных веществ (главным из которых является гистамин) непропорционально велико по сравнению с реагирующим антигеном и даже небольшое количество пыльцы вызывает бурную ответную реакцию организма.

Нередко поллиноз сочетается с пищевой аллергией. Употребление в пищу плодов растений вызывает обострение заболевания. Отмечено наличие общих антигенных детерминант у пыльцы некоторых растений и аллергенов пищевых продуктов и фитопрепаратов, например, у березы — моркови; полыни — цитрусовых; лебеды — свеклы и др. Это способствует развитию перекрестных аллергических реакций и обострению поллиноза при приеме в пищу аллергенных растений или использовании таких фитопрепаратов.

Обострения поллиноза отличаются строгой цикличностью: периоды обострений (во время цветения растений) сменяются длительной ремиссией, а симптомы заболевания ежегодно появляются и исчезают в одно и то же время. Однако при хронически прогрессирующем заболевании обычно присоединяется чувствительность к другим видам растений или к другим аллергенам (бытовым, бактериальным), в связи с чем сроки заболевания удлиняются. Так, достаточно часто (44%) у детей, больных поллинозом, выявляется сопутствующая сен-сибилизация к пищевым продуктам (мед, орехи, яблоки, овес). У 40% из них имеется одновременная гиперчувствительность и к бытовым аллергенам. У взрослых при сочетанной сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам первичной чаще выступает бытовая сенсибилизация. Полисенсибилизация к аллергенам двух и более групп характерна для 70% больных поллинозом.

Наследственная отягощенность, что свойственно и другим аллергическим заболеваниям, выявляется более чем у половины больных поллинозом. Болеют поллинозом в любом возрасте, но чаще страдают мальчики в возрасте 2-4 лет и взрослые женщины 30—40 лет. Отмечено, что дети, родившиеся в летний и осенний периоды года, чаще болеют поллинозом, что нужно учитывать при планировании рождения ребенка в семьях, где родители страдают поллинозом.

Клиника аллергического ринита отмечается у 95% больных. Слизистая нижних и средних носовых раковин отечна, носовые ходы резко сужены, в них обильное серозное отделяемое, носовые раковины утолщены. Окраска слизистой оболочки может меняться от гиперемированной до бледной. В патологический процесс у 50% больных вовлекается и слизистая оболочка других ЛОР-оргаиов. Патология глотки встречается у 25%, носоглотки — у 15, гортани — у 10, среднего уха — у 8% больных. У большинства выявляются изменения основных функций носа: дыхательной, транспортной, выделительной. Такие нарушения отмечаются даже в период ремиссии, поэтому могут служить ранним симптомом заболевания поллинозом.

Аллергические поражения полости носа сопровождаются изменениями в придаточных его полостях у большинства больных. Чаще других (70%) в патологию вовлекаются верхнечелюстные пазухи. Преобладает отечно-пристеночная форма гайморита, которая обычно не требует дополнительного лечения ЛОР-специалиста.

К частым проявлениям поллиноза относится и конъюнктивит, он встречается у 90% больных. Больных беспокоит слезотечение, зуд в глазах. При осмотре выражена отечность век, сужение глазных щелей, гиперемия конъюнктивы глаза. Отмечается отек конъюнктивы глаза. Конъюнктива как бы «вываливается» из глазной щели. В области хрящей век отмечается сосочковая гипертрофия, наблюдается расширение области лимба, перилимбальные сосуды расширены, извиты. Иногда конъюнктивит сочетается с поражением кожи век. При более тяжелом течении заболевания может развиться поражение роговицы и сосудистой оболочки (кератит или увеит).

Наиболее типичным осложнением поллиноза является сезонная бронхиальная астма. Клинические проявления в бронхах при поллинозе наблюдаются у 15-30% больных, у 20% — трахеобронхит, причем чаще у детей старше 5 лет. Наиболее характерный симптом — приступообразный кашель, иногда доходящий до рвоты. По мере распространения патологии от трахеи к мелким бронхам присоединяются клинические проявления обструкции бронхов. Обычно заболевание развивается через несколько лет после дебюта поллиноза. При обследовании выявляет жалобы и объективные симптомы, характерные для атопической формы бронхиальной астмы.

Кожные поражения при поллинозе наблюдаются в 4-8% случаев. Патология кожи у больных поллинозом протекает обычно по типу дерматита, нередки крапивница и отек Квинке. Дерматит при уже развившемся поллинозе чаще возникает у людей, имеющих контакт с растениями (при работах в лесу или полевых работах). Нередко наблюдается контактный аллергический дерматит. Поллиноз может сопровождаться и другими клиническими проявлениями. Пыльцевая интоксикация бывает у 17% больных.

Поражения нервной системы клинически характеризуются астено-вегетативным синдромом, который наблюдается у 70% больных. Поллиноз может сопровождаться аллергическим воспалением тканей сердца, печени, желудочно-кишечного тракта. Описаны и редкие проявления поллиноза, такие как эпилепсия, синдром Миньера. К наиболее тяжелым осложнениям поллиноза относится поражение глазного нерва.

Таким образом, поллиноз, как общее заболевание организма, сопровождается патологией со стороны многих органов и систем.

Обострения поллиноза могут быть связаны с неспецифическими воздействиями продуктами загрязненного воздушного бассейна города (псевдоаллергия). При этом нет первой иммунологической фазы реакции. Патофизиологическую (третью) фазу вызывают изменения реактивности Р2-адре-норецепторов, Н2- и Н1-гистаминорецепторов, М-холинорецепторов. Поздние реакции у больных поллинозом (через 6-12 ч) связаны с тем, что тучные клетки могут секретировать также и вещества, индуцирующие клеточный тип аллергической реакции (например, хемотаксические факторы), а также медленно реагирующую субстанцию анафилаксии. Поллиноз может патогенетически реализоваться по третьему типу аллергических реакций — иммунокомплексному. В этих случаях классическая иммунотерапия неэффективна.

Диагностика поллиноза начинается обычно со сбора ал-лергологического анамнеза, при этом выявляют сезонность обострения, предполагаемый пыльцевой аллерген, локализацию заболевания, личный анамнез (сопутствующие аллергические заболевания) и семейный анамнез (заболевания близких родственников). Правильно собранный аллергологический анамнез у большинства больных позволяет легко диагностировать поллиноз. Анамнез позволяет установить сроки развития заболевания и сопоставить их с календарем цветения растений в данном регионе.

Для выявления сенсибилизации кожи применяют скарификационные пробы с пыльцевыми аллергенами. Широкое распространение получил прик-тест. Внутрикожные пробы применяются реже, так как возможны общие аллергические реакции. Информативность кожных проб составляет более 80%.

Для уточнения диагноза могут применяться также провокационные (конъюнктивальные, назальные и бронхиальные) тесты.

Клиническая картина периферической крови в период обострения поллиноза характеризуется увеличением количества эозинофилов. Еще более ярко выражена эозинофилия в носовой слизи, конъюнктиве и в мокроте. Для определения общего и антигенспецифического IgE ранее применялись методики с использованием радиоактивных изотопов (PACT). В настоящее время наиболее часто используется иммуноферментный анализ, позволяющий выявлять как общий, так и специфический Ig Е. Другие лабораторные исследования — тест Шелли (дегрануляция базофилов), феномен выделения гистамина нз лейкоцитов крови, применяются реже. Их назначают в тех случаях, когда приведенные выше методы диагностики оказываются недостаточно информативными или противоречивыми.

Существует большое количество методов лечения поллиноза, что свидетельствует об отсутствии одного-двух, но достаточно надежных и эффективных. Без лечения поллиноз зачастую приобретает круглогодичное течение, чаще у детей (до 60% случаев).

Тактика лечения поллиноза зависит от сезона и фазы болезни. В сезон цветения терапия должна быть направлена на защиту органов-мншеней от повреждающего действия специфических аллергенов и неантигенных раздражителей. Все фармакологические средства, которые используются в этот период, можно условно разделить на две большие группы: противоаллергические средства нестероидного происхождения (профилактические) и селективные кортикостероиды местного действия. Препараты первой группы тормозят процесс секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов за счет блокирования поступления Са2+ в клетку, вызывают накопление цАМФ, вследствие угнетения активности фосфодиэстеразы. Под их воздействием отмечается также снижение числа эозинофилов и подавление развития аллергического воспаления в слизистых оболочках.

Для предотвращения аллергической реакции в сезон цветения необходим курс лечения препаратами этой группы как при подготовке к сезону, так и в течение всего неблагоприятного периода цветения аллергенных растений.

Существование различных лекарственных форм дает возможность использования препаратов этой группы при различных клинических проявлениях пыльцевой аллергии.

Симптоматические методы применяют в основном в период обострения заболевания. Для восстановления носового дыхания при аллергическом рините назначают сосудосуживающие капли длительного действия (нафтизин, санорин), которые закапывают или распыляют в полости носа. Улучшают носовое дыхание растворы: 3% эфедрина, 0,5% мезатона, 0,1% адреналина, но действуют они менее продолжительно. Если превалирует симптом гиперсекреции, то назначают в виде капель 0,1% раствор атропина. Примене-ние сосудосуживающих капель не должно продолжаться более 10 сут, так как это приводит к атонии стенки сосудов слизистой оболочки, развитию отека и дегенеративным изменениям. Описаны даже нарушения трофики слизистой, распространяющиеся на костную ткань. Побочные явления от применения сосудосуживающих капель: головная боль, бессонница, сердцебиение. Продолжительность действия капель не более 6 ч, эффективность лечения невысока — 20-40%.

Симптоматические методы лечения конъюнктивита при поллинозе сводятся к местному лечению: закапыванию капель, закладыванию мазей и пленок с лекарствами, а также инъекциям под конъюнктиву и за глазное яблоко кортикостероидов. Для снятия боли возможно применить 0,1% раствор адреналина или 0,05% раствор дикаина.

Назначают 0,5% эмульсию гидрокортизона, мази: гидрокортизона — 0,5%, преднизолона — 0,5%, дексаметазона — 0,1%, флюрометанола — 0,1%. Больным рекомендуют носить темные очки.

В периоде ремиссии применяют иглорефлексотерапию, которую проводят ежедневно (всего 10 сеансов). Затем делают перерыв на 2 нед, после чего повторяют курс лечения. Если эффект неполон, то проводят 3-й курс. Выбирают точки, специфичные для носа, сочетая их с точками общего действия.

Патогенетические методы лечения могут применяться как в период обострения заболевания, так и в период ремиссии. Хороший эффект наблюдается при лечении инталом. Препарат назначают в период ремиссии как профилактическое средство. В зависимости от локализации патологического процесса применяют различные лекарственные формы интала, которые действуют местно. При аллергическом воспалении глаз назначают оптикром, при заболевании носа — ломузол, при воспалении нижних дыхательных путей — интал-5, желудочно-кишечного тракта — налкром. Лечение проводится длительно, не допуская обострения процесса. У ряда больных эффективен кетотифен (задитен). Препарат назначают внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. Он обладает антианафи-лактическим, антигистаминным и другими свойствами. Кетотифен применяют длительно, обычно для профилактики обострений.

При лечении поллиноза кортикостероиды назначают в тех случаях, когда другие препараты не эффективны. Курс лечения должен быть коротким, а дозы — минимальными. Целесообразно назначать кортикостероиды местно.

При конъюнктивите применяют инсталляции растворов гидрокортизона или гормональные мази. При аллергическом рините к сенной астме назначают сухие или тепловлажные аэрозоли полькортолона. Выпускают аэрозольные баллоны с кортикостероидами — бекламетазон и бекотид. При лечении поллиноза, особенно в период ремиссии, эффективны различные препараты иммуноглобулинов. Хороший результат получен от лечения аллергоглобулином.

Наиболее эффективным методом лечения поллиноза остается до настоящего времени специфическое лечение аллергенами. Этот метод применяется уже более 70 лет, хорошо себя зарекомендовал. Специфическое лечение проводят только в аллергологических кабинетах и стационарах. Назначают его предсезонно, т. е. в период ремиссии — поздней осенью-зимой, с учетом показаний и противопоказаний. Отмечено, что рано начатая специфическая терапия дает эффект в 75 — 85% случаев у детей и взрослых. Развитие бронхиальной астмы у больных поллинозом через 5 лет после специфического лечения отмечено у 70% нелеченных и только у 2% леченных больных. Целесообразно специфическое лечение сочетать с неспецифическим, в периоде ремиссии показана иглорефлексотерапия.

Часто поллиноз сочетается с сенсибилизацией к аллергенам других групп: пищевым, бытовым, бактериальным. Сочетание сенсибилизации к аллергенам различных групп требует особой методики лечения. Рекомендуется на I этапе проводить лечение пыльцевыми аллергенами, и только затем — аллергенами других групп. Такая методика дает более высокий эффект и сопровождается меньшим количеством осложнений. Погода оказывает некоторое влияние на течение симптомов заболевания. В дождливые, пасмурные или безветренные дни интенсивность симптомов поллиноза снижается, и, наоборот, в теплые, сухие и ветреные дни в связи с возрастанием содержания пыльцы и спор плесени в воздухе симптомы заболевания могут нарастать.

Переезд в другой регион может на некоторое время улучшить течение аллергического риноконъюнктивита, если уровень пыльцы и спор плесени в новом месте по сравнению с бывшим местом жительства существенно меньше. Однако пыльца растений и споры некоторых видов плесени распространены в большинстве географических зон. Кроме того, возможны перекрестные реакции (например у человека, чувствительного к пыльце березы, симптомы возникают и при контакте с пыльцой ольхи или лещины). Поэтому многие пациенты, переезжающие в новый регион, постепенно, в течение одного-двух лет, становятся чувствительными к преобладающим в новом месте аллергенам.

Профилактика поллиноза включает определенные правила поведения больного, позволяющие существенно снизить аллергенную нагрузку. В период пыления и спорообразования страдающим поллинозом рекомендуют: держать окна ночью закрытыми, использовать кондиционеры, которые очищают, охлаждают и снижают влажность воздуха, избегать активной деятельности вне дома в утренние часы (между 5.00 и 10.00), когда количество пыльцы в воздухе максимально, держать окна автомашины во время движения закрытыми. Рекомендуют взять отпуск на период максимального содержания пыльцы в воздухе, отдых в местах с меньшим содержанием пыльцы, например на морском побережье. Одним из важных условий профилактики является своевременный прием препаратов, прописанных аллергологом. Больному должно быть запрещено косить лужайки, где содержание пыльцы и влажность высоки, убирать опавшие листья, которые содержат много плесени, сушить белье или одежду на воздухе, так как ткань собирает пыльцу и споры.

В целях профилактики поллиноза больным рекомендуют не разводить дома цветущих растений, не применять фитопрепаратов, а также пищевых продуктов, которые могут иметь перекрестные аллергические реакции с пыльцой растений (овес, пшеница, ячмень, халва, мед). В период обострения нужно соблюдать гипоаллергенную диету. В квартире необходимо закрывать окна, использовать бытовые очистители воздуха.