Изменение комбинации активной антиретровирусной терапии

(1 Vote)
Рейтинг пользователей: / 1
ХудшийЛучший 

В ходе лечения больного ВИЧ/СПИД возникают ситуации, требующие решать вопрос об изменении схемы лечения больного, смены лекарственных препаратов. Критериями для изменения антиретровирусной терапии являются:

— снижение вирусной нагрузки на плазму менее 0,5-0,75 log к 4-й неделе или менее 1,0 log к 8-й неделе от начала терапии;

— отсутствие снижения вирусной нагрузки на плазму до неопределяемого уровня в течение 4—6 мес;

— снижающееся количество СD4+-клеток;

— клиническое ухудшение.

Минимальным значимым изменением виремии считается 3-кратное или 0,5 log10 увеличение или уменьшение. Значительное снижение числа клеток CD4 - это уменьшение абсолютного числа клеток более чем на 30% от исходного уровня и уменьшение процентного содержания клеток более чем на 3% от исходного уровня.

Тактика изменения состава препаратов зависит от показаний к смене режима лечения. Так, если получен положительный эффект лечения в отношении антиретровирусного эффекта, но у больного развилась непереносимость или токсические эффекты, следует заменить препарат, который вызвал побочное действие, и предпочтение следует отдавать препаратам этого же класса, но с другим уровнем токсичности или профилем переносимости. Если же достигнут антиретровирусный эффект, но больной получает лечение по схеме, не отвечающей рекомендуемым стандартам, в частности находится на моно - или дитерапии, то есть два выбора. Первый — продолжить лечение, проводя мониторинг вирусной нагрузки и уровня С04+-клеток, или добавить к схеме лечения препараты таким образом, чтобы новый режим соответствовал рекомендуемым стандартам. Второй — перейти на стандартную схему лечения, так как следует учитывать, что режимы терапии, не включенные в категорию «настоятельно рекомендуемых», в конце концов приводят к неэффективности лечения, а, следовательно, предпочтительным является последний подход, то есть модификация режима.

Более сложна задача смены терапии у больных, у которых оказались неэффективными режимы лечения из категории «настоятельно рекомендуемых». Тем не менее правило здесь одно — смена всего комплекса лекарственных препаратов новыми. При этом надо иметь в виду, что из-за большой скорости возникновения мутаций ВИЧ на фоне терапии часто возникают штаммы, имеющие резистентность к одному или более препаратам, особенно если не удавалось достичь максимальной супрессии вируса. Возможность развития широкой перекрестной резистентности между препаратами одного класса осложняет задачу смены лекарственных средств. Вирусные штаммы, у которых развивается резистентность к одному ингибитору протеазы или ненуклеозидному ингибитору обратной транскриптазы, часто имеют пониженную чувствительность к большинству или всем другим препаратам этих групп.

В случаях возникновении лекарственных взаимодействий при использовании комбинации ингибиторов протеазы или ингибиторов протеазы в сочетании с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, может потребоваться модификации доз препаратов.

У некоторых больных варианты лечения могут быть ограничены в связи с назначением антиретровирусных препаратов в прошлом, токсичности или непереносимости.

Важной проблемой является необходимость временной отмены антиретровирусной терапии, например, при непереносимых побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, первом триместре беременности, а нередко и в связи с тем, что больной принимает решение об отмене терапии из-за финансовой невозможности приобретения лекарственных средств.

Хотя отсутствует полное представление о том, какой промежуток дней, недель или месяцев допустим для отмены одного или более лекарств, составляющих схему лечения, в мире идет направленное изучение прерывистых циклов терапии, как запланированной схемы лечения. При этом первостепенное значение имеет риск формирования резистентности к препаратам за время отмены лечения.

У больных, которым приходится вынужденно отказаться от дальнейшего лечения антиретровирусными препаратами по полной схеме на длительное время, теоретически более целесообразно отменить все антиретровирусные препараты одновременно, нежели продолжать лечение одним или двумя препаратами, чтобы уменьшить вероятность возникновения резистентных штаммов вируса.