Изменение CD4+- и СD8+-клеток в ответ на активную антиретровирусную терапию

(5 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 5
ХудшийЛучший 

Исследования по изучению утраты Т-клеточных рецепторов у больных различными формами ВИЧ-инфекции дали возможность понять, почему развивается суперинфекция. Было показано, что хотя активная терапия способна резко уменьшить вирусную нагрузку на плазму и увеличить количество СD4+-клеток, уменьшить возникновение суперинфекции, но у больных, особенно с уже прогрессирующей ВИЧ-инфекцией на момент начала противовирусной терапии, сохраняется суперинфекция. Поэтому встал вопрос о качестве иммунного восстановления после терапии. Исследования показывают, что некоторые субпопуляции Т-клеток, потерянные во время ВИЧ-инфекции, могут не восстанавливаться после противовирусной терапии, оставляя таким образом дефект в Т-клеточном опосредованном иммунитете больных.

Накопленный клиницистами опыт показал, что активная антиретровирусная терапия является одновременно методом профилактики суперинфекций. В экономически развитых странах, особенно США и Канаде, с 1994 г. отмечается снижение суперинфекций и смертности среди наиболее иммуносупрессированных больных ВИЧ-инфекцией. Прежде всего это касается пневмоцистной пневмонии, комплекса микобактериозов (MAC), цитомегаловирусной инфекции, бактериальной пневмонии, токсоплазмоза, криптококкоза и других инфекций. Значительно снизилась заболеваемость саркомой Капоши, отчасти - неходжкинс-кой лимфомой и др. Это в первую очередь связано с внедрением комбинированной терапии антиретровирусными препаратами, ингибиторов протеаз. Активная терапия приводит к снижению вирусной нагрузки на плазму у значи-тельной части больных с повышением уровня CD4+-клeток. В клинике Д. Гопкинса показано, что в 1996-1997 гг. применение комбинированной терапии с включением ингибиторов протеазы снижает на 61% риск развития оппортунистической инфекции.

Многочисленные исследования показали, что ВИЧ четко влияет на клинические проявления суперинфекций, которые в свою очередь сказываются на репликации ВИЧ и ускоряют прогрессирование болезни. Установлено, что суперинфекция:

• активирует латентно протекающую инфекцию в СD4+-Т-клетках, повышая репликацию ВИЧ;

• активирует не инфицированные СD4+-Т-клетки, что ведет к повышению восприимчивости этих клеток к ВИЧ;

• повышает уровень провоспалнтельных цитокинов, включая ФНО, ИЛ-6, ведущих к увеличению репликации ВИЧ;

• активирует тканевые макрофаги, инфицированные ВИЧ, что усиливает репликацию ВИЧ;

• эффективное лечение суперинфекции сопровождается снижением уровня плазменной РНК ВИЧ, но не до уровня, предшествовавшего наслоению суперинфек-ции.

Следовательно, предупреждение суперинфекции у больных ВИЧ/СПИД может изменить естественное течение болезни. Но встает вопрос, какие тесты могут быть показателями начала профилактического лечения у больных, получающих активную комбинированную антиретровирусную терапию. Большинство авторов рекомендует базироваться на уровне СD4+-Т-лимфоцнтов, при этом не обращать внимание на последующее изменение уровня СD4+-клеток, продолжать терапию, направленную на профилактику суперинфекций.

У больных, получающих активную антиретровирусную терапию, может не наблюдаться связи между вирусологи-ческими и иммунологическими показателями, может быть повышение уровня CD4+ клеток, даже если сохраняется высокая вирусная нагрузка на плазму. Даже у больных, получивших активную антиретровирусную терапию с отсутствием эффекта на вирусную нагрузку на плазму, выявлен защитный эффект против условно-патогенных возбудителей. Возможно, что мутантный вариант ВИЧ, реплицирующегося в присутствии 3-4 мощных антиретровирусных препаратов, может быть менее патогенным и, таким образом, менее способным вызывать деструкцию CD4+-T-клеток. Однако сомнительна прочность, продолжительность положительного эффекта СD4+-клеток в присутствии выраженной вирусной нагрузки на плазму.

Сложным остается вопрос, когда отменить первичную или вторичную профилактическую терапию суперинфекций. Отсутствуют четкие клинические показатели, по которым можно было бы ориентироваться для прекращения профилактической терапии.

Вместе с тем все больше накапливается данных, что лица, у которых повышение уровня СD4+-Т-клеток превышает показатели профилактического значения, не нуждаются в дальнейшем продолжении лечения. Прекращение первичной лекарственной профилактики может быть обоснованным для больных, у которых число СD4+-Т-клеток после терапии находится стабильно на 50% выше, чем порог для начала профилактики и держится на таком уровне по крайней мере 3 мес. Вирусная нагрузка при этом может сохраниться на выявляемых ПЦР уровнях.

Прекращение поддерживающей терапии несет с собой большой риск, если в организме больного имеется не диагностированная суперинфекция.

Сегодня можно с уверенностью сказать, что активная антиретровирусная терапия — наиболее эффективный метод профилактики суперинфекций. Среди больных, у которых под влиянием лечения повышается уровень CD4+-Т-клеток, риск развития суперинфекций мал. В ходе лечения больных должны учитываться показатели и вирусной нагрузки на плазму, и число СD4+-клеток.

Внедрение активной антиретровирусной терапии существенно повлияло на развитие известных форм суперинфекций. Но вместе с тем эта терапия высветила новые проблемы, возникающие в первые 1-2 мес лечения. Так, у больных стали регистрироваться локализованные формы микобактериальной инфекции.