Терапия больных в бессимптомной фазе ВИЧ-инфекции

(0 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 

Если вопрос о необходимости антиретровирусной терапии больных с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции дискуссий не вызывает и все решают финансовые возможности государства и больного человека, то лечебная тактика больных в бессимптомной фазе более сложна. Принято считать, что даже при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (в отличие от большинства других инфекционных заболеваний по внешнему виду больного ВИЧ-инфекцией нельзя определить состояние болезни) любому больному с содержанием клеток CD4+ <500/мм3 или содержанием в плазме копий РНК ВИЧ более 10 000 (при определении методом гибридизации с использовании разветвленных зондов — bДНК) или 20 000 (с помощью ОТ-ПЦР) в 1 мл должно быть предложено лечение антиретровирусными препаратами. Обоснованием этому является то обстоятельство, что четко прослеживается взаимосвязь между вирусной нагрузкой, количеством клеток CD4+ и скоростью прогрессировання ВИЧ-инфекции в СПИД.

Существуют два основных подхода к началу терапии у бессимптомных больных ВИЧ-инфекцией. Одни клиницисты, полагая, что ВИЧ-инфекция всегда носит прогрессирующий характер, придерживаются более агрессивного подхода с назначением лечения. Другие придерживаются более сдержанного подхода, лечение не назначают сразу, полагая, что больной нуждается в наблюдении врача, но лечение может быть назначено позднее. В этом плане интересна смена позиций одного из крупнейших специалистов по лечению больных, С. Велла (Италия): в 1998 г. на наш вопрос, когда начинать активную антиретровирусную терапию, он ответил: «если бы мне поставили диагноз сейчас, то я сразу бы начал лечиться», а через 2 года, в 2000 г. вопрос ему был повторен и, ссылаясь чна накопленный опыт, он уже считал, что с ранней терапией спешить не следует, необходимо наблюдать и контролировать уровень вирусной нагрузки и содержание СD4+-клеток.

Сторонники агрессивного подхода обосновывают свое мнение тем, что лечение должно начинаться до развития значительной иммуносупрессии, а целью лечения должно быть достижение неопределяемого уровня виремии. По их мнению всем больным с числом клеток CD4+ <500/мм3 должна назначаться антиретровирусная терапия, так же как и больным с более высокими числами клеток CD4+, у которых вирусная нагрузка в плазме составляет более 10 000 (ЬДНК) или 20 000 (ОТ-ПЦР) в 1 мл.

Сторонники более консервативного подхода к началу терапии у бессимптомных больных полагают, что лечение не следует назначать лицам с содержанием клеток CD4+ <500/мм3 и низким уровнем виремии, у которых риск быстрого прогрессировання заболевания невелик, не-обходим лишь мониторинг лабораторных показателей за исключением тех, кто имеет значительный риск быстрого прогрессировання заболевания из-за высокой вирусной нагрузки.

Если принято решение о необходимости терапии, у лиц, не получавших раньше антиретровирусные препараты, должен быть назначен режим терапии, который может помочь достичь значительного снижения содержания РНК ВИЧ в плазме крови, значительного повышения числа клеток CD4+, замедление прогрессирования заболевания до стадии СПИДа и смерти.

Схемы выбора комбинации антиретровирусных препаратов. В 1999 г. А. S. Fauchi и соавт. разработали схему приема антиретровирусных препаратов для больных ВИЧ-инфекцией. Схема включает один выбор из колонки А и один из колонки В (препараты в колонках расположены не в порядке приоритетности).

В качестве альтернативной терапии рекомендуется авторами схема приема комбинации: абакавир+АЗТ+эпивир. Не рекомендуется назначать больным варианты: — любая монотерапия

— АЗТ+ставудин

— залъцитабин+диданозин

— зальцитабин+ставудин

— зальцитабии+эпивир.

Перед началом активной антиретровирусной терапии проводится полное клинико-лабораторное обследование больного, в том числе уровень вирусной нагрузки на плазму и количество CD4+ Т-лимфоцитов.

Таким образом, согласно накопленному опыту, если нет клинических симптомов болезни, а количество С04+-клеток > 500 в мкл, вирусная нагрузка на плазму менее 10 ООО в bДНК или 20 ООО в ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция), то, по мнению одних клиницистов, от проводимой терапии надо воздержаться, по мнению других — приступить к лечению немедленно, пока иммунная система не подавлена или подавлена умеренно. В случае, если клинических проявлений болезни нет, но уровень СD4+-клеток < 500 в мкл (в последнее время все больше клиницисты склоняются к мысли, что рубежом служит показатель CD4 < 350 клеток/мм3 ) или вирусная нагрузка на плазму выше 10 000 в ЬДНК или ОТ-ПЦР, необходимо серьезно думать о начале активной антиретровирусной терапии. В случае наличия клиники ВИЧ-инфекции необходимо приступить к терапии без учета количества СD4+-клеток и уровня вирусной нагрузки на плазму.