Мочеполовые проявления ВИЧ/СПИД

(4 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 4
ХудшийЛучший 

Поражение мочеполовой системы при ВИЧ-инфекции обусловлено как непосредственно вирусом, так и является следствием вторичных осложнений инфекционного процесса. Простата имеет собственный механизм защиты от бактериальной инфекции, включающий спермин, спермидин, антибактериальный фактор простаты. Но у больных ВИЧ-инфекцией местный иммунодефицит, в частности снижение бактерицидных свойств простатической жидкости, по-видимому, является причиной развития бактериальной инфекции.

Атрофия тестикул чаще всего наблюдается у больных ВИЧ/СПИД, занимая второе место у больных. Опухоли яичек занимают третье место из наиболее распространенных-СПИД-ассоциируемых опухолей, следуя за саркомой Капоши и неходжкинской лимфомой.

Документально передача вируса через слезы, мочу не доказана. Концентрация вируса в семенной жидкости больше, чем в вагинальных секретах. Поэтому передача вируса во время полового акта от мужчины женщине примерно в 2 раза выше, чем от женщины к мужчине. Вагинальный эпи-телий — барьер для вируса, пока на нем нет язв или повреждений. Шейка матки наиболее вероятный путь проникновения вируса, особенно во время месячных или вскоре после них. Антиспермициды, часто используемые для предотвращения беременности и защиты от вируса, могут в действительности повысить передачу вируса, раздражая вагину.

Передача вируса от женщины к мужчине наиболее вероятно происходит во время месячных, при анальном половом акте или в случае, когда инфекционный процесс у женщины далеко зашел и характеризуется высокой виремией. Оральный секс — невысокий риск передачи вируса, так как в слюне концентрация вируса мала, значительно уступая ей в половых секретах, если только слизистые барьеры не повреждены ни у партнера, осуществляющего оральный секс, ни у реципиента. Среди гомосексуалистов пассивный партнер во время анального полового акта имеет более высокий риск инфицирования, чем активный. Ссадины анального канала и/ или прямое воздействие на слизистую повышают риск инфицирования пассивного партнера.

Miles et al. (1996) нашли в 16% поражение половой системы и в 17% мочевыводящих путей у больных ВИЧ-инфекцией. Дисфункция мочевыводящих путей обусловливает стаз мочи с последующим развитием инфекции мочеполовой системы. В 1/2 случаев инфекция обусловлена Е. coli, в 1/3 — P. aeruginosa и проявляется дизурией, частыми позывами и часто — гематурией. Помимо Е. coli, наиболее типичных возбудителей простатита, у больных ВИЧ-инфекцией воспалительный процесс также вызывают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Salmonella typhi, а также вирусы и грибы. Большинство грамотрицательных бактерий вызывают простатит, забрасываясь из инфицированной мочи в простатические ходы. Staphylococcus aureus распространяется гематогенно или через инструментарий.

Микобактерии туберкулеза и атипические осложняют ВИЧ-инфекцию нередко с локализацией процесса в легких, но они также могут вызывать простатит.

Вирусы, включая ВИЧ, цитомегаловирус также обусловливают развитие простатита. Так как цитомегаловирус располагается внутриклеточно и мало под дается терапии, у больных процесс приобретает рецидивирующий характер.

Среди грибов Cryptococcus neoformans и Histoplasma i capsulatum чаще всего вызывают простатит у больных ВИЧ-инфекцией. Даже после успешной терапии первичной грибковой инфекции в простате сохраняются эти возбудители в виде персистирующих субклинических фокусов, со временем обусловливая рецидив.

Проблемой у больных в развитой стадии ВИЧ-инфекции являются также абсцессы простаты, особенно если у больных имеются такие предрасполагающие факторы, как сахарный диабет, ранее проводившаяся катетеризация мочевыводящих путей, инструментальное обследование, обструкция мочевых путей. Рост заболеваемости типичными и атипичными формами воспалений мочевыводящих путей, простатита, абсцессами простаты, отмечаемый в настоящее время, связан с пандемией ВИЧ-инфекции.

У здоровых людей острый бактериальный простатит по данным клинических проявлений, пальцевого ректального обследования и результатов бактериологического исследования мочи обнаруживается в 1-2%, у асимптоматических больных ВИЧ-инфекцией — в 3%, а у больных СПИДом — в 14%.

Наиболее типичное проявление абсцесса простаты — острая задержка мочи, лихорадка, дизурия, частые мочеиспускания, боль. Клинически выявляется увеличение размеров простаты у 75% больных. Бактериологическое исследование мочи чаще не дает результатов. При выделении возбудителя наиболее типичны Enterobacteriaceae и дру-гие грамотрицательные микробы, грибы. Лечение длительное, но не предотвращает рецидивы. Так как антимикробные препараты плохо проникают в ткань простаты, хирургический дренаж в сочетании с антимикробной терапией наиболее оправдан.

Атрофия тестикул — наиболее частое нарушение тести-кул у больных ВИЧ/СПИДом. Частота развития атрофии коррелирует с длительностью ВИЧ-инфекции, глубиной иммунодефицита, длительностью лихорадки, истощением больного. Гистологически обнаруживается перитубулярное интерстициальное воспаление, интерстициальный фиброз, гиалинизация туберкулярных мембран, сосудистые нарушения, ведущие к ишемии и последующей атрофии. Значительно уменьшается сперматогенез, созревание сперматозоидов останавливается на стадии сперматоцитов.

Частое СПИД-ассоциируемое эндокринное нарушение — патология гипофизарно-гипоталамо-тестикулярной оси, встречающаяся у 1/2—1/3 больных. Атрофия тестикул может быть следствием гипогонадизма. ВИЧ сам по себе оказывает цитопатический эффект на герминативную ткань и Сертолиевы клетки, что также может быть причиной атрофии яичек.

ВИЧ также связывают с причиной вторичных поражений яичек. Такие условно-патогенные возбудители, как CMV, атипические микобактерии, вызывая поражение тестикул, ведут к их атрофии. По данным литературы у 14-26% больных ВИЧ-инфекцией имеют цитомегаловирусное поражение яичек. CMV передается половым путем и локализуется интратуберкулярно, в интерстициальной ткани, в эндотелии, вызывая орхит, гранулематозные изменения, сосудистые нарушения, в конечном итоге приводя к атрофии тестикул. Примерно у 15% больных ВИЧ-инфекцией и у 30-40% больных в стадии СПИДа в течение их жизни развивается карцинома.

Опухоли яичек занимают третье место после саркомы Капоши и неходжкинской лимфомм. В популяции людей не инфицированных ВИЧ, они встречаются в 0,004%, а у больных ВИЧ-инфекцией - в 0,2%, т. е. частота возрастает в 50 раз. В общей популяции опухоли яичек связаны с крипторхизмом, паховой грыжей, орхитом. В общей популяции среди опухолей 40% приходится на семиномы, а у больных ВИЧ-инфекцией чаще встречаются опухоли не семиномиой природы. Терапия обычно включает хирургическое лечение, облучение и химиотерапию, больные умирают быстрее от основного заболевания, чем разовьется рецидив опухоли.

Лимфома яичек встречается примерно у 5% больных (тестикулярная неоплазма), чаще у лиц стране 50 лет.

У 60% больных снижено либидо, у 1/3 развивается импотенция. Импотенция чаще связана с психотравмой и нейрогенными факторами, в частности, СПИД-деменцией, а также в связи с суперинфекцией и злокачественными опухолями.

Заболевания яичников, матки, шейки матки, влагалища и половых губ часто встречаются у ВИЧ-инфицированных женщин. Нередко подобные жалобы являются первыми проявлениями ВИЧ-инфекции.

У ВИЧ-позитивных женщин обнаруживают следующие гинекологические заболевания:

• расстройства менструаций;

• воспалительные заболевания органов таза, острый сальпингит;

• генитальная герпетическая инфекция;

• вагинальный кандидоз;

• инфекция вирусом человеческих папиллом;

• поражения шейки матки (дисплазия, карцинома).

Предполагается, что эти заболевания возникают чаще у

ВИЧ-позитивных, чем у ВИЧ-негативных женщин, хотя контрольные исследования с ВИЧ-негативными женскими популяциями редки. Инфекции, которые возникают у ВИЧ-позитивных женщин, во многих случаях более агрессивные, трудные для лечения и в общем рецидивирующие. Согласно результатам некоторых изучений, в течение года приблизительно у 1/3 ВИЧ-позитивных женщин возникают проблемы, связанные с генитальными инфекциями, среди которых вагинальный кандидоз (10%), Herpes simplex (5%), трихомоноз-инфекции (4%) и воспалительные заболевания таза (1%).

Поражение почек также относится к постоянной патологии при ВИЧ/СПИД. Эти изменения связаны с непосредственным действием вируса иммунодефицита, но чаще обусловлены наслаивающейся суперинфекцией, в том числе вирусами, определяющими развитие саркомы Капоши и лимфомы.

Клинические проявления нефропатии включают тяжелый нефротический синдром, азотемию, повышение артериального давления.

Диагностика мочеполовой патологии у больных ВИЧ/ СПИД в основном направлена на выяснение характера поражения и этиологического фактора. Хотя поражение вызвано микроорганизмами, выделить культуру из мочи удается не всегда, так как больные СПИДом получают антимикробные препараты с целью профилактики суперинфекций или лечатся по поводу пневмонии или диареи. Легче выделить возбудитель из секрета простаты или получить уринокультуру после массажа простаты, так как чаще при бактериальном поражении мочеполовой системы у больных ВИЧ-инфекцией возбудители локализуются именно в простате.

У многих больных ВИЧ-инфекцией, даже не имеющих симптомов поражения мочеполовой системы обнаруживается микроскопически гематурия. Так, Cespades et al. (1996) нашли микрогематурию у 1/4 из 1326 обследованных больных, но у большинства из них явления прошли самостоятельно, больные не нуждались в лечении у уролога, если до того у больных не было поражений почек или урогенитальной системы.