Клиника ВИЧ-инфекции - Часть 2

(1 Vote)
Рейтинг пользователей: / 1
ХудшийЛучший 

Предтерминальная стадия болезни. В этой стадии болезни характерно снижение СD4+-клеток менее 50 в 1 мм3. Глубокий иммунодефицит обусловливает тяжело протекающую оппортунистическую инфекцию в виде атипического микобактериоза, криптококкового менингита, ЦМВ-ретинита, распространенного аспергиллеза, прогрессирующего мультиформного лейкоэнцефалита, диссеминированного ги-стоплазмоза, кокцидиомикоза, бартонеллеза. Совокупность патологии нивелирует клиническую индивидуальность каждой формы инфекции, приводит к быстрому истощению организма. Поражение вещества мозга полиомавирусом ведет к нарушению двигательной функции и изменению психики в виде деменции.

В этой фазе выражена немотивированная потеря массы тела, что в определенной степени зависит от потери больным аппетита, развития мальабсорбции, обусловливающих диарею.

Проведение противовирусной терапии снижает риск развития у больных атипического микобактериоза, криптококкоза, ЦМВ-ретинита. Антивирусная терапия и проведение медикаментозной профилактики оппортунистической инфекции существенно продлевает жизнь больным.

Предтерминальная стадия болезни, т. е. стадия СПИДа протекает с преимущественным поражением определенных органов и систем, что позволяет выделить ряд клинических вариантов

Легочная форма, по данным патологоанатомических вскрытий у умерших от СПИДа, выявляет в 2/3 случаев поражение дыхательной системы. Этот вариант клиники проявляется гипоксемией, болями в груди, рассеянными легочными инфильтратами на рентгеновских снимках легких. Чаще в этих случаях клинику определяет пневмоцистная пневмония, реже процесс в легких обусловлен aspergillus, легионеллами и цитомегаловирусамн.

Желудочно-кишечная (диспептическая) форма занимает второе место по частоте клинических проявлений СПИДа. У больных выявляют выраженную диарею, нарушения всасывания и стеаторею. Гистологические изменения биоптатов тощей и прямой кишок характеризуются атрофией ворсинок, гиперплазией крипт с очаговой регенерацией клеток в области основания крипт. Чаще всего поражения желудочно-кишечного тракта являются проявлениями кандидоза пищевода и желудка, крнптоспоридиоза.

Неврологическая форма (нейроСПИД) обнаруживаются у х/ больных СПИДом, поражение нервной системы служит непосредственной причиной смерти у каждого четвертого больного СПИДом. НейроСПИД протекает в виде четырех основных вариантов:

а) абсцесс токсоплазменной этиологии, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, подострый цитомегаловирусный энцефалит;

б) опухоли (первичная или вторичная В-клеточная лимфома мозга);

в) сосудистые поражения центральной нервной системы и других систем (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия);

г) очаговые мозговые повреждения с самоограничивающимся менингитом.

Почти у каждого третьего больного СПИДом развивается деменция, как следствие поражения вирусом иммунодефицита нейроглии головного мозга. Иногда деменция - единственное клиническое проявление СПИДа. Развивается она постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, которые прогрессируют, до развития тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала и паралича конечностей.

Диссеминированная форма характеризуется нефро-тическим синдромом с почечной недостаточностью, поражением органа зрения, развитием саркомы Капоши, васкулитами, ксеродермитами, опоясывающим герпесом, микозами или другими генерализованными суперинфекциями.

Терминальная стадия болезни. Клинически трудно определить, когда заболевание из развитой стадии перехо-дит в терминальную. Логически под терминальной стадией понимается состояние неуправляемости течения болезни, невозможности остановить прогрессирующее течение патологического процесса с ближайшим неблагоприятным исходом. Больной в терминальной стадии перестает бороться с болезнью, теряет веру в выздоровление.

В целом как клиника ВИЧ-инфекции, так и патология терминальной стадии четко коррелируют с выраженностью падения уровня СD4+-клеток. Поэтому непосредственной причиной смерти чаще всего служат оппортунистические инфекции и саркома Капоши, а у больных ВИЧ/СПИД наркоманов еще и туберкулез.

Прогноз. В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, нося перемежающий характер, длится 10-15 лет и четко коррелирует с уровнем виремин. Но в одних случаях заболевание трансформируется в СПИД в течение месяцев, в других — многих лет. Можно выделить 3 типа течения болезни: типичное прогрессирование, быстрое прогрессирование и отсутствие прогрессирования.

Наблюдения за больными позволили выделить ряд факторов риска прогрессирования болезни. Так, среди лиц, заразившихся вследствие переливания крови, прогрессирование выше, чем среди гомосексуалистов. По данным M. Melbye et al. (1987) у лиц с лимфаденопатией прогрессирование в СПИД в ближайшие 2 года было в 22%, при наличии в клинике лейкоплакии — в 42%, а у больных с органическими поражениями — в 100%.

Среди возможных лабораторных тестов прогнозирования ВИЧ-инфекции определение уровня CD4+ лимфоцитов относится к наиболее распространенным и доступным показателям. Так, было установлено, что, при снижении уровня CD4+ клеток до 7% в течение первого года наблюдения в СПИД болезнь переходит в 35 раз чаще, чем среди больных, имевших стабильный уровень этих клеток [Burcham J. et al., 1991 J. Именно поэтому в клиниках внедрена система обследования больных на уровень СD4+-лимфоцитов в крови через каждые 3-4 мес. Выраженное их снижение является показанием к проведению противовирусной терапии и профилактике пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций.

В последние годы внедрение методов определения вирусной нагрузки на плазму методами количественной полимеразной цепной реакции, определения РНК - ВИЧ-1 или bДНК позволило в более ранние сроки установить начало прогрессирования болезни и своевременно проводить противовирусную терапию.

Таким образом, ВИЧ-инфекция - это медленная инфекция. Она развивается годами. В клинической картине ВИЧ-инфекции можно выделить три периода.

1. Период от момента заражения до начала выработки организмом антител. Чаще всего этот период длится около 3 мес, но его продолжительность может варьировать от 2 нед до б мес.

.2. Период бессимптомного течения болезни и появления несерьезных проблем со здоровьем. В это время ВИЧ-инфицированный продолжает чувствовать себя нормально. Длительность этого периода зависит от состояния здоровья и иммунной системы до инфицирования и того, как ведет себя человек после заражения. Чем крепче было здоровье на момент заражения и чем больше человек заботится о его поддержании после, тем дольше длится этот период. В среднем это 5-7 лет.

3. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита (III и IV стадии по Покровскому). ВИЧ уже настолько разрушает иммунитет, что организм теряет способность защищать себя, появляются серьезные инфекции и нарушения обмена веществ. Если не будет применено соответствующее лечение, этот период может длиться до 3 лет.