Эпидемиология ВИЧ-инфекции

(2 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 2
ХудшийЛучший 

Ретроспективные исследования позволяют полагать, что в США впервые СПИД стал регистрироваться в 1979 г., в 1980 г. уже насчитывались десятки больных. Дальнейшее валоподобное нарастание числа инфицированных и больных позволило говорить о пандемии. Причем истинное число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в мире на много превышает число зарегистрированных. Поэтому данные официальной статистики не совпадают с расчетными. По расчетным данным на начало 2000 г. в мире инфицировано 500 млн чел, хотя зарегистрировано около чуть больше 46 млн.

К концу столетия в мире каждую минуту вновь инфицировалось 6 и умирало от СПИДа 5 человек, ВИЧ передается тремя способами: при гетеросексуальных и гомосексуальных сношениях, парентерально с кровью и ее препаратами и вертикально, от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или вскоре после, при кормлении грудью.

В мире с доминированием полового пути инфицирования прослеживается несоответствие между риском заражения и реальным «вкладом» различных путей инфицирования ВИЧ. К примеру, переливание инфицированной крови почти у всех рецепиентов ведет к развитию заболевания, но контроль за качеством переливаемой крови определяет сравнительно небольшой удельный вес этого пути инфицирования среди больных ВИЧ-инфекцией. Противоположная закономерность характерна для полового пути инфицирования.

Доминирование того или иного пути передачи варьирует в зависимости от социальных, культурных, этнических условий, особенности уклада жизни. По данным американских исследователей в первое десятилетие пандемии 65% приходилось на половой путь передачи, 17% — на парентеральный при внутривенном введении лекарственных препаратов, 10% заражались при введении препаратов крови при гемофилии, 2% — при переливании крови по другим причинам, в 5-6% причину установить не удавалось.

В мире по-прежнему ведущим сохраняется сексуальный путь передачи (табл. 1), хотя в России до 80-90% всех заразившихся вновь — потребители внутривенных наркотических средств.

Удельный вес различных путей передачи ВИЧ в мире

[ Mertens Т., PiotP., 1997]

Таблица 1

Вид передачи ВИЧ

Уд. вес, %

Сексуальный

70-80

Перинатальный

5-10

Инъекционный

5-10

Через кровь и ее препараты

5-10

Среди инфицированных обычно преобладают люди молодого возраста, но, учитывая медленное течение инфекции, среди больных СПИДом превалируют лица в возрасте 30-39 лет. Соотношение мужчин к женщинам, по данным ВОЗ, составляет 10—15:1, в США на мужчин приходится 93%. В то же время в Африке в одинаковой степени инфицированы мужчины и женщины, в СНГ на долю мужчин приходится 62,5%.

В первые же годы распространения ВИЧ-инфекции были определены группы риска: гомосексуалисты, наркоманы в случаях введения наркотических средств парентерально, проститутки и лица с заболеваниями, требующими частого повторного введения крови и ее препаратов, в частности больные гемофилией.

Иногда группой риска могут стать категории лиц, казалось бы менее всего по своим нравственным нормам сюда относящиеся. Так, отдел здравоохранения города Кейптауна опубликовал данные, что 1999 г. число ВИЧ-инфицированных среди девушек в возрасте от 15 до 19 лет за последний год возросло на 65%, в результате чего превалентность ВИЧ/СПИДа в этой возрастной группе увеличилась до 21%, то есть вирусом иммунодефицита заражена каждая пятая недавняя девственница. Причиной такого быстрого распространения ВИЧ среди очень юных женщин является широко бытующее среди мужчин ЮАР поверье, что в результате сексуального контакта с девственницей можно избавиться от СПИДа (CDC, 2000).

Прослеживается взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и другими венерическими заболеваниями. Причем скорость распространения ВИЧ через лиц, одновременно страдающих венерическими болезнями, увеличивается до 20 раз. Это обусловлено тем, что при многих венерических заболеваниях имеется язвенное поражение гениталий, которые облегчают проникновение вируса. Кроме того, у больных венерическими заболеваниями формируется иммунодефицит, способствующий в случае инфицирования более высокому риску развития болезни, чем у исходно здо-рового человека. Следует отметить, что 80% гомосексуалистов страдают различными венерическими заболеваниями.

Группу риска по ВИЧ-инфнцированности составляют не только лица с беспорядочными половыми связями, но, особенно, лица, находящиеся в местах лишения свободы, что вполне объяснимо, ибо во всем мире в тюрьмах распространены и наркомания, и гомосексуализм.

При половом пути передачи ВИЧ больные в первые 3 месяца после инфицирования, т. е. до сероконверсии в 50-2000 раз опаснее для своих партнеров, чем после появления в крови антител.

Восприимчивость к вирусу здоровых людей определяется стадией болезни зараженного партнера: при интенсивной виремии выше риск, так как в динамике развития болезни растет концентрация вируса в биологических субстратах, что увеличивает риск заражения партнера.

У детей в 80-90% заражение связано с инфицированием во время беременности, родов или вскармливания грудным молоком. Последнее обусловлено тем, что у 70% ВИЧ-позитивных матерей вирус выявляется в молоке сразу после родов и в 53% через год. Поэтому примерно треть ВИЧ-инфицированных от матерей детей заражаются через молоко. И только 5-10% детей инфицируются инъекционным путем, в 3—5% через кровь и ее препараты.

По данным различных авторов ВИЧ-инфицированные матери, если не проводится медикаментозная профилактика, в развитых странах в 1/4—1/3 случаев заражают детей, а в развивающихся странах — в 40-50%. Прослеживается тесная связь между уровнем вирусной нагрузки на плазму матери в последние месяцы беременности и способностью ее заразить ребенка. Но если СD4+-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, способность матери заразить ребенка уже не зависит от вирусной нагрузки на плазму. Лечение матери зидовуди-ном в последний месяц и дача препарата ребенку снижают риск его инфицирования с 26 до 8%, т. е. в 3 раза.

Самый высокий показатель инфицирования ВИЧ приходится на Африку, регионы Карибского моря и Южной Азии. Распространенность инфекции тесно связана с социальным фактором — на индустриально развитые страны приходится 6% от всех инфицированных и 94% на развивающиеся страны. Например, в 1994 г. при ежедневном инфицировании примерно 6-10 тыс. человек половина приходилась на жителей Африканского континента и 40% — на жителей Южной Азии. Африканцы, проживающие южнее Сахары, составляют 10% от всего населения Земли, а 60 % ВИЧ-инфицированных — жители этого региона. Из числа имевших развернутую клинику СПИД в 1994 г. рсг% были жителями Африки, 7% — Западной Европы и Океании.

Все большую актуальность ВИЧ-инфекция приобретает в Южной Азии. Как отмечает исполнительный директор Объединенной программы ООН по СПИДу доктор Питер Пиот, по абсолютному числу инфицированных ВИЧ Индия в настоящее время занимает первое место в мире. В стране с численностью популяции около 1 млрд человек сейчас насчитывается около 37 млн ВИЧ-инфицированных. В расчете на 100 жителей показатель в Индии составляет «всего лишь» 0,4%, что в 100 раз меньше, чем в Уганде, где 40% жителей инфицированы ВИЧ.

Неравномерно распространены в мире и типы ВИЧ, в частности ВИЧ-2 в одних регионах не встречается, в других 1/4 проституток инфицирована этим типом вируса.

К особенностям пандемии ВИЧ-инфекции также следует отнести изменение удельного веса различных субтипов (клайдов) ВИЧ-1 в динамике. К 2000 г. на первое место вышли субтипы Е и С и намечается тенденция к снижению распространения субтипов D и В. В Африке и в Южной Азии все большее распространение получает субтип С, самый эпидемичный и вызывающий наиболее тяжелый инфекционный процесс.

В эпидемиологическом надзоре за ВИЧ/СПИД исключительное значение имеют принципы, лежащие в основе мониторинга эпидемии. В нашей стране по инициативе В. И. Покровского в 1989 г. были созданы Центры по профилактике и борьбе со СПИДом, регистрации подлежали все инфицированные ВИЧ, так как согласно классификации В. И. Покровского (1989) уже тогда каждый ВИЧ-инфицированный рассматривался как больной ВИЧ-инфекцией, находящийся на той или иной стадии болезни. В США учитывались только больные СПИДом. Хотя СПИД является конечной стадией развития ВИЧ-инфекции, мониторинг СПИД-индикаторных заболеваний позволял в прошлом получать данные, отражающие изменение заболеваемости ВИЧ-инфекцией на понуляционном уровне. Но последние достижения в антиретровирусной терапии привели к существенному замедлению прогрессирования ВИЧ-инфекции в СПИД у больных, получающих лечение, и соответствующему снижению частоты регистрации случаев СПИДа. В результате эпиднадзор за СПИДом не отражает тенденции в заболеваемости ВИЧ-инфекцией и не дает полной картины эпидемии. Поэтому CDC и Совет государственных и территориальных эпидемиологов (Council of State and Territorial Epidemiologists — CSTE) рекомендовали дополнить эпиднадзор за СПИДом эпидемиологическим надзором за ВИЧ-инфекцией. Согласно этим документам эпидемиологический надзор включает набор стандартных данных:

а) идентификационные сведения о пациенте;

б) дату первой постановки диагноза ВИЧ-инфекции;

в) дату первого выявления СПИД-индикаторного заболевания;

г) демографические данные, место жительства в момент постановки диагноза ВИЧ/СПИДа;

д) группу риска заражения ВИЧ;

е) учреждение, поставившее диагноз;

ж) дату смерти и место жительства в момент смерти.

Помимо этой информации, о всех детях с угрозой перинатального заражения ВИЧ собираются дополнительные данные — даты тестирования на ВИЧ, результаты этих тестов, история приема антиретровирусных препаратов для уменьшения вероятности перинатальной передачи ВИЧ. Данные по эпиднадзору без сведений, позволяющих идентифицировать больных, должны направляться в CDC через Систему регистрации случаев ВИЧ/СПИДа (HIV/AIDS Reporting System) или аналогичную службу в соответствии с установленным порядком.

На основании изучения работы систем эпиднадзора с закодированной индивидуальной информацией, опубликованных результатов оценки эффективности поименной и кодированной систем эпиднадзора, а также результатов оценки качества и воспроизводимости имеющейся информации, сотрудники CDC пришли к выводу, что в наибольшей степени стандартным требованиям удовлетворяют системы, основанные на сборе конфиденциальной поименной информации.

Эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом в США также используется для выявления редких или ранее неизвестных способов передачи ВИЧ, необычных клинических или вирусологических проявлений инфекции и других аспектов эпидемии, имеющих значение для общественного здравоохранения.