Клиника ВИЧ-инфекции

(1 Vote)
Рейтинг пользователей: / 1
ХудшийЛучший 

Описывая клинику ВИЧ-инфекции, М. S. Saag (1997) выделяет несколько последовательных фаз и составляющих клинику патологических состояний и нозологических форм.

Первый период после инфицирования (стадия инкубации) обычно бывает бессимптомным и может продолжаться до шести недель. Развивающаяся затем клиническая симптоматика (стадия ранней ВИЧ-инфекции) часто носит неспецифический характер. Возникает так называемая болезнь острой сероконверсии, клиника которой сходна с воспалением лимфатических узлов. В начальном периоде также может отмечаться обратимая энцефалопатия с потерей ориентации, памяти, нарушениями сознания, острый менингит, миелопатия и невропатия.

Затем процесс переходит в латентную стадию и больной обычно на годы выпадает из поля зрения врача. В классификациях В. И.Покровского (1989) и CDC (1993) в определенной фазе латентной стадии формируется лимфаденопа-тия — синдромом персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Характерно увеличение лимфатических узлов не менее 1 см в диаметре в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющие свой вид по меньшей мере три месяца в отсутствие какого-либо текущего заболевания или лечения, которое могло бы вызвать такой эффект. Чаще увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в передней и задней шейных цепочках, а также в подмышечной и подчелюстной областях, реже — в субментальной, заушной, эпитрохлеарной и забрюшинмой областях. В трети случаев у больных имеется также спленомегалия.

Морфологическое исследование биопснрованного узла выявляет доброкачественную фолликулярную гиперплазию, за которой на более поздних стадиях следует инволюция фолликулов.

Так как непрерывно продолжающаяся репликация вируса постепенно ведет к разрушению иммунной системы с формированием иммунодефицита, заболевание переходит в стадию вторичных заболеваний. Это период обратимой декомпенсации, когда на фоне угнетения иммунитета развиваются вторичные заболевания, но возможны ремиссии как спонтанные, так и терапевтические, и возможно даже возвращение в латентное состояние. Клиника ВИЧ-инфекции в этой стадии не имеет своей строго очерченной картины, ибо она представлена рядом суперинфекций, вызываемых преимущественно условно-патогеннымн возбудителями. Поэтому в связи с развитием пандемии ВИЧ-инфекции значительно выросло число ряда ранее редко встречающихся заболеваний, таких как пневмоцистная пневмония и саркома Капоши, цитомегаловирусная инфекция и простой герпес, крип-тококкоз и атипический микобактериоз.

Ю. Н. Галкин и соавт. (1990) выделяют наиболее характерные клинические проявления ВИЧ-инфекции у взрослых:

I. Длительное (более 1 мес) наличие у больного двух и более перечисленных признаков:

1. Необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более, чем на 10%).

2. Лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38 "С и выше неясного происхождения.

3. Не отмечающаяся ранее выраженная потливость, особенно в ночное время.

4. Персистирующий кашель неясного генеза.

5. Диарея неясного происхождения.

6. Не отмечавшаяся ранее значительная общая слабость, быстрая утомляемость

II. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов.

1. Принадлежность к одной из «групп риска»:

а) гомосексуалисты, проститутки;

б) наркоманы, использующие препараты в инъекциях;

в) лица, которым часто переливают кровь;

г) больные гемофилией.

2. Болезни, передающиеся половым путем.

3. Рецидивирующие инфекции.

4. Новообразования.

5. Пребывание за границей в эндемических по СПИД районах.

III. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании.

1. Изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т. п.).

2. Полиаденопатия, лимфома.

3. Повторная пневмония, туберкулез легких.

4. Энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).

5. Саркома Капоши.

Обнаружение у больного двух и более жалоб или одного и более признаков служит основанием для дальнейшего наблюдения и лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию.

Структура и время появления тех или иных СПИД-ассоциируемых заболеваний в динамике ВИЧ-инфекции в определенной степени зависят от региона.

При всей полиморфности клинической картины ВИЧ-инфекции, характерна определенная, наиболее часто ветречающаяся органная патология или нозология: лимфаденопатия (100%), поражение кожи (84%), пневмоцистная пневмония (50%), саркома Капоши (25%), поражение ЦНС (30%).

Вместе с тем, за время пандемии в связи с внедрением активной антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций прослеживается изменение удельного веса отдельных нозологических форм СПИД-ассоциируемой патологии у больных ВИЧ-инфекцией. Так, в США за период 1981-1989 гг. частота пневмоцистной пневмонии практически не изменилась, саркома Капоши, встречавшаяся в первые годы пандемии у половины больных, снизилась в 5 раз, с 1986 г. начался подъем цитомегаловирусной инфекции, а цитомегаловирусный (CMV) ретинит вырос с 0,2 до 2,4%.

Синдром острой сероконверсии. Первичная ВИЧ-инфекция (синдром острой сероконверсии, начальная стадия) клинически манифестирует острым ретровирусным синдромом, который традиционно охарактеризован как мононуклеозоподобная болезнь с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. Позже было установлено, что она имеет ряд других проявлений, включая оппортунистические инфекции. Первичное инфицирование ВИЧ-1 знаменует начало инфекционного процесса, у одних протекающего как асимптомная первичная инфекция, а у других в виде острого ретровирусного синдрома. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает характер длительного непрогрессирующего течения, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.

Первичная ВИЧ-инфекция характеризуется интенсивной вирусной диссеминацией, ВИЧ-специфическим клеточным и гуморальным иммунным ответом и более чем у половины больных характерной клинической картиной — синдромом острой сероконверсии.

С тех пор как распознали наличие первичной ВИЧ-инфекции, были изучены особенности клинических проявлений, вирусологических, иммунологических и прогностических особенностей синдрома острой сероконверсии, причем выводы обосновывались не только по данным ретроспективного анализа, но и непосредственным наблюдением за больными, выявленными в период первичной ВИЧ-инфекции. Так было установлено, что у больных первичной ВИЧ-инфекцией с клиникой синдрома острой сероконверсии быстрее идет прогрессирование в СПИД. Те больные, у которых в период сероконверсии выявляется высокая вирусная нагрузка на плазму и низкие показатели СD4+-лимфоцитов, также характеризуются прогрессирующим течением заболевания.

Внедрение активной антиретровирусной терапии позволило сформировать идею, что ВИЧ-инфекцию можно перевести в форму хронической вирусной инфекции.

Синдром острой сероконверсии (СОС) по наблюдениям различных авторов развивается у 53-92% больных. Такой широкий диапазон регистрации частоты СОС обусловлен тем, что используемые для его характеристики подходы весьма варьируют. Более критический подход к оценке клиники в различных группах риска (мужчины-гомосексуалисты, наркоманы, реципиенты крови и трансплантатов, медицинские работники, поранившиеся иглой для инъекций, гетеросексуалы), тщательное сопоставление проявлений болезни с контрольной группой серонегативных лиц позволил считать, что СОС имеег место у 34—53% инфицированных ВИЧ.

Анонимный автор первым в 1984 г. в журнале Lancet сообщил о симптомах, ассоциированных с сероконверсней у инфицированных ВИЧ, a D. D. Но et al. (1985) и D. A. Cooper et al. (1985) описали клинику синдрома острой сероконверсии. Когда Центр по контролю за болезнями США (CDC) в 1986 г. представил классификацию ВИЧ-инфекции, то острую фазу обозначил как «мо-нонуклеозонодобный синдром с или без асептического менингита, связанный с сероконверсней на HTLV-III/LAV-антитела» (CDC, 1986). Со временем более тщательное наблюдение за начальной фазой ВИЧ-инфекции позволило заключить, что клинические проявления первичной ВИЧ-инфекции характеризуются многообразием вариантов и могут включать не только реакцию организма на серокон-версию, но и развитие суперинфекцни, обусловленной группой уеловнопатогенных возбудителей. Поэтому понятие «мононуклеозоподобный синдром» нуждался в расширении и постепенно в практику вошло понятие «синдром острой сероконверсии».

После инфицирования ВИЧ инкубационный период длится примерно 2-6 нед, после чего у части больных манифестирует клиника первичной инфекции, которую ла-бораторно можно подтвердить в этой фазе методами ИФА или иммунного блота (выявление IgG-антител), можно так-же диагноз уточнить, используя методы выявления специфических IgM-антител, р24-антигена, уровня ВИЧ-1 ДНК и РНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР), выделением вируса в культуре клеток. В типичных случаях антитела выявляются через 1-2 мес после инфицирования.

Острый синдром сероконверсии обычно длится 1-6 нед и, как правило, проходит самостоятельно без специфического лечения.

К наиболее характерным симптомам острой сероконверсии относятся лихорадка, ночной пот, артралгия, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, диарея и анорексия, а также фарингит, сыпь, потеря массы тела, лимфаденопатия, лейкопения, тромбоцитопения, у части больных — менингит, нейропатии и энцефалопатии. Сыпь при СОС выявляется более чем у половины больных и чаще это макуло-напулярные высыпания, преимущественно на верхней половине туловища, шее и лице. Она не шелушится и обычно исчезает в течение 2-3 нед. Реже по характеру сыпь розеолезная или везикулярно-папулезная. Гистологически сыпь идентична высыпаниям, индуцированным другими вирусами или лекарствами

Неврологическая симптоматика СОС включает лимфоцитарный менингит, энцефалопатию. Уже в первые годы наблюдения у больных в стадии СОС описан энцефалит с судорожным синдромом, позже описаны такие неврологические проявления СОС, как синдром Гийена—Барре (полирадикулонефрнт), неврит плечевого сплетения, ганглионеврит, вызывающий атаксию-нейропатию.

В период острой сероконверсии клинику могут дополнять суперинфекции, развивающиеся в результате глубокой иммуносупресии, в частности оральный кандидоз и кандидозный эзофагнт, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусный колит, церебральный токсоплазмоз и туберкулез. В виде отдельных наблюдений в этой фазе возможно развитие острой пневмококковой пневмонии, лимфоцитарного альвеолита, апластической анемии, васкулита и в виде единичных наблюдений - нефроз, острая почечная недостаточность.

При лабораторном обследовании у больных чаще выявляется транзиторная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, инверсия соотношения хелперы/супрессоры. У части больных повышается активность трансфераз, анализ спинномозговой жидкости выявляет плеоцитоз и повышение уровня белка.

Характерно для ВИЧ-инфекции, что чем старше возраст к моменту сероконверсии, тем быстрее болезнь прогрессирует в СПИД. Так, при оценке влияния пола, возраста и способа инфицирования на скорость прогрессировання ВИЧ-инфекции G. Rezza et al.(1992) в течение 7 лет наблюдали 780 больных. Авторы показали, что возраст свыше 25 лет к моменту сероконверсии был единственным фактором, влияющим на скорость прогрессировання болезни. Та же закономерность наблюдалась у больных ВИЧ-инфекцией, больных гемофилией, гомосексуалов, бисексуалов и гетеросексуалов, во всех этих группах фактор возраста был единственным показателем риска в момент сероконверсии для быстрого прогрессирования болезни. В то же время установлено, что риск манифестации клиники СОС более высок у гомосексуалов по сравнению с гетеросексуалами и у гомосексуалов по сравнению с больными гемофилией. СОС чаще наблюдалась у лиц, заразившихся половым путем по сравнению с людьми, заразившимися гематогенно.

Вирусологический статус в период сероконверсии весьма варьирует. Во время острого СОС вирусная нагрузка на плазму часто довольно высокая, уровень ее выше 200 000 копий/мл и коррелирует с уровнем выявляемых у больных клинических проявлений болезни. С появлением ВИЧ-специфических антител уровень вирусной нагрузки падает и одновременно исчезают клинические проявления СОС. J. Mellors (1995) при обследовании 62 мужчин-гомосексуалистов с клиникой СОС выявил, что при уровне РНК ВИЧ-1 в плазме выше 100 ООО копий/мл имеет место более высокий темп прогрессировання болезни в СПИД вне зависимости от уровня СD4+-лимфоцитов в этот период. Т. W. Schacker et al. (1998) также установили, что высокий уровень вирусной нагрузки на плазму между 120-365 днями после заражения ВИЧ коррелирует с ускоренным снижением СD4+-клеток, в то время как высокий уровень копий РНК до 120 дня — не коррелирует.

Ранняя стадия болезни. Раннюю фазу ВИЧ-инфекции характеризует содержание СD4+-клеток свыше 500 в 1 мм3. Среди клинических проявлений болезни наиболее характерна лнмфаденопатия. Выявляются увеличенные затылочные, заднешейные, аксиллярные, надключичные, кубитальные лимфоузлы, которые в норме не пальпируются. Увеличиваются периаортальные и медиастинальные лимфатические узлы. Значительное увеличение группы торакальных или абдоминальных лимфоузлов обычно свидетельствует о присоединении оппортунистической инфекции, распространенном туберкулезе, атипическом микобактериозе, гистоплазмозе или лимфоме.

Дерматологические проявления болезни в этот период довольно характерны и чаще проявляются в виде себореи, псориаза, ихтиоза, эозинофильного фолликулита, распространенной чесотки.

Оральная патология протекает в виде афтозного стоматита, но встречается редко — у 2-5% больных. Хотя поражения, вызванные вирусом простого герпеса, свойственны более поздним стадиям болезни, иногда появляются и в ранней фазе. Весьма характерна для оральных поражений Эпштейна—Барр-инфекция в виде лейкоплакии, для которой свойственно появление белых полос по краям языка, ее приходится дифференцировать с кандидозом полости рта. Лейкоплакия не часто встречается в ранней фазе ВИЧ-1 инфекции, ибо она редка при количестве CD4+-клеток > 500 в 1 мм3 и ее появление свидетельствует о прогрессирующем течении болезни.

Возможность продукции в ранней фазе вирионов в количествах от 100 млн. до 1 биллиона определяет необходимость проведения противоретровирусной терапии, ибо отсутствие терапии ведет к быстрому падению уровня СD4+-клеток.

Промежуточная стадия. Для промежуточной стадии ВИЧ-инфекции характерно снижение уровня CD4+ клеток в пределах 200-500 в 1 мм3 . В отличие от ранней стадии в этой фазе болезни выше риск развития оппортунистической патологии, хотя часто заболевание протекает в субклинической или слабо выраженной клинически форме. У больных при наличии кожных и оральных патологических процессов они прогрессируют дальше или же появляются впервые. Чаще всего выявляется HSV-инфекция, опоясывающий герпес (HZV-инфекция), диарея, периодические подъемы температуры тела, немотивированное снижение массы тела, умеренно выраженный оральный или вагинальный кандидоз. Довольно часто наблюдаются миалгия, артралгия, головная боль и усталость. Изредка наблюдается прогрессирующее поражение почек в виде почечной недостаточности с высокой протеннурией. Поражения респираторного тракта протекают по типу бронхита или пневмонии и обычно обусловлены стрептококком, миконлазмой pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis.

Антиретровирусная терапия, классическим показанием к применению которой является снижение уровня CD4+ клеток < 500 в 1 мм3, в этой стадии проводится в США зальцитабином, диданозином и др. Без ретровирусной терапии заболевание в 20-30% прогрессирует в СПИД.

Поздняя стадия болезни. Для этой фазы ВИЧ-ннфекции характерно снижение CD4+-клеток в пределах 50-200 в 1 мм3. Согласно классификации CDC при этом количестве CD4+ лимфоцитов заболевание следует расценивать, как стадию СПИД.

В клинике доминирует суперинфекция (табл. 56) в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, изоспориоза, туберкулеза, а также В-клеточ-ной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалита, кандидозного эзофагита.

Суперинфекции у больных ВИЧ/СПИД имеют ряд особенностей, к которым следует отнести:

Микроорганизмы — возбудители суперинфекций ВИЧ/СПИД

— в качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению);

— возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов;

— суперинфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями в развернутой клинике СПИДа, характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью;

— часто суперинфекции рецидивируют, в динамике болезни меняется их этиологический спектр, может быть сочетание нескольких суперинфекций одновременно.

Эти виды патологии сопровождаются миалгией, артралгией, высокой лихорадкой. Развивается неврологическая патология в виде мононевритов, поражения черепно-мозговых нервов и периферических нервов, миелопатии. Цитомегаловирусная патология характерна для этой фазы, но в виде ЦМВ-ретинита она развивается в основном при снижении CD4+ клеток менее 50 в 1 мм3. Возможно развитие рака шейки матки и прямой кишки, вызванного папиллома-вирусом. Изменения функции гормональной системы у женщин проявляются гипогонадизмом, нарушением менструального цикла. У больных возможны развитие гипо - или гипертиреоидизма и, как следствие поражения оппортунистической инфекцией надпочечников, развивается надпочеч-никовая недостаточность.

Гематологические изменения характеризуются - анемией, нейтропенией, идиопатической тромбоцитопенией. У больных постепенно снижается уровень общего белка, повышается уровень сывороточных глобулинов, особенно g-глобулиновой фракции.