Отмена кортикостероидной терапии

(26 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 26
ХудшийЛучший 

В каждом случае завершения кортикостероидной терапии возникает важный практический вопрос: как безболезненно для организма " уйти" от приема глюкокортикоидов после окончания курса лечения? Особые трудности возникают при приеме больным кортикостероидных гормонов свыше полугода в средних или высоких терапевтических дозах. Отмену глюкокортикоидов лучше проводить в теплые месяцы года, когда риск обострения основного заболевания существенно ниже.

У ряда пациентов уменьшение количества принимаемых глюкокортикоидов вызывает ухудшение состояния по субъективным и объективным показателям. После очередного уменьшения дозы кортикостероидных гормонов могут появиться слабость, утомляемость, недомогание, потеря аппетита, эмоциональная нестабильность, миалгии, головная боль, подчас субфебрилитет. Это не что иное, как признаки синдрома отмены глюкокортикоидов. В подобных ситуациях следует вернуться к предыдущей дозировке (добавить 1/2 или 1/4 табл.) и оставаться на этой дозе в течение 2 — 3 нед. При стабилизации состояния можно предпринять попытку повторного снижения дозы препарата, возможно, более медленным темпом.

В вышеизложенной ситуации, а также при снижении невысоких дозировок (10 — 15 мг преднизолона в сутки) пытаются " помочь организму" более безболезненно освободиться от экзогенных кортикостероидов путем стимуляции коры надпочечников. В результате рассчитывают на усиление синтеза эндогенных стероидов.

В настоящее время большинство специалистов считают введение АКТГ для стимуляции коры надпочечников бесполезным или даже вредным. Экзогенный АКТГ может стимулировать надпочечники, но не вышележащие структуры функциональной оси надпочечники — гипофиз — гипоталамус. К тому же он тормозит одновременно секрецию эндогенного АКТГ. Наилучшим физиологическим стимулом для усиления продукции эндогенных стероидов является снижение уровня кортизола в крови.

Для стимуляции коры надпочечников мы используем другой способ. Больным в случае необходимости назначаем прием аскорбиновой кислоты и альфа-токоферола. Аскорбиновая кислота выполняет двойное предназначение. Во-первых, она служит катализатором в процессе синтеза кортикостероидных гормонов из холестерола, во-вторых, является хорошим водорастворимым антиоксидантом. Альфа-токоферол — жирорастворимый антиоксидант и эффективен в этом качестве только в паре с водорастворимым компонентом.

Благодаря антиоксидантному эффекту усиливается противовоспалительное действие глюкокортикостероидных гормонов, подавляется процесс перекисного окисления липидов, отмечается стабилизация клеточных мембран. Эти благоприятные эффекты важны в период ослабления влияния глюкокортикоидов в связи со снижением суточной дозы.

При отсутствии противопоказаний аскорбиновую кислоту назначают в дозе 1,0 г, альфа-токоферол — 0,5 г в сутки. Оба препарата принимают одномоментно во время еды один раз в день, 3 дня подряд. Затем наступает 4-дневный перерыв. Потом опять повторяется своеобразный антиоксидантный трехдневный удар.

Данную терапию целесообразно подключить, если у больного суточная доза глюкокортикоидов составляет порядка 10 — 15 мг преднизолона. Продолжают ее до полной отмены кортикостериодных гормонов.

Наш опыт свидетельствует, что подобным образом значительно легче отменить глюкокортикостероидные гормоны, чем без одновременного применения катализатора синтеза стероидов (аскорбиновой кислоты) и антиоксидантной терапии (аскорбиновой кислоты + альфа-токоферола).

Для стимуляции гипофизарно-надпочечниковой системы может быть использован также этимизол по 0,1 г 2 — 3 раза в день.

Дополнительно можно назначить больному индуктотермию на область проекции надпочечников. Благодаря усилению кровотока синтетическая функция надпочечников возрастает. Правда, подобные физиотерапевтические воздействия противопоказаны многим больным с системными заболеваниями соединительной ткани.

Если же больной принимал кортикостероидные гормоны короткий промежуток времени (до 2 мес) возможно использование другого способа отмены препаратов. После достижения дозы глюкокортикоидов в 1 табл./сут ее заменяют однократным внутримышечным введением глюкокортикоидов пролонгированного действия (депо-медрол, дипроспан). Такой метод во многих случаях избавляет больного от неудобного ежедневного приема 3/4, 1/2 или 1/4 таблетки гормонального препарата.

При длительном приеме глюкокортикоидов (более 2 мес) метод внутримышечного введения депо-препаратов как способ " ухода" от принимаемых внутрь глюкокортикостероидных гормонов неприемлем. После внутримышечного введения препарата в организме создается сравнительно постоянная в течение суток концентрация экзогенного кортикостероида, что не создает условий для усиленного вы6poca кор-тикотропина — стимулятора синтеза эндогенных кортикостероидов.

Часты ситуации, особенно в случае наличия гормонозависимости (синдром Кушинга), когда полностью отменить прием кортикостероидных гормонов не удается. Любая очередная попытка снижения дозы глюкокортикоидов вызывает симптоматику синдрома отмены. В подобных случаях не рекомендуется и дальше " испытывать организм" больного. Предпочтительнее оставить его на неопределенный период на минимальной поддерживающей дозе глюкокортикоидов, способной контролировать течение заболевания. Возможно, через несколько месяцев, особенно при развитии ремиссии патологического процесса, можно повторно вернуться к проблеме полной отмены кортикостероидной терапии.

Если в период снижения дозы кортикостероидных гормонов до минимальной поддерживающей, или в первые месяцы после полной отмены гормональной терапии у больного возникает стрессовая ситуация (сильный психоэмоциональный стресс, травма, инфекция и др.), потребность организма в кортикостероидах увеличивается. Однако чаще всего функциональные резервы коры надпочечников все еще остаются подавленными и характер их реакции предугадать невозможно. В подобных случаях больной нуждается в дополнительном введении кортикостероидов для предупреждения развития симптомов надпочечниковой недостаточности. Рекомендуют накануне или во время стрессовой ситуации внутримышечно или внутривенно ввести однократно 4 — 12 мг целестона. Его можно заменить двукратным введением солу-медрола по 40 — 125 мг или преднизолона 60 — 120 мг. При отсутствии осложнений или иных медицинских проблем спустя неделю возвращаются к прежней лечебной тактике — продолжению снижения дозы глюкокортикоидов или их полной отмены.